Bệnh án viêm khớp dạng thấp là một cuốn sổ ghi chép lại tiểu sử bệnh lý, danh pháp của người bệnh và những thông tin liên quan đến bệnh viêm khớp dạng thấp của người bệnh đó. Khi tiến hành đọc và nghiên cứu bệnh án viêm khớp dạng thấp sẽ giúp các bác sĩ dễ dàng đánh giá được tình trạng bệnh, cũng như đưa ra một phương pháp điều trị bệnh hiệu quả hơn về sau.
Bệnh án viêm khớp dạng thấp
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
II.BỆNH SỬ
1.Quá trình bệnh lý:
Cách đây 2 năm trong quá trình mang vác vật nặng, bắt đầu xuất hiện những dấu hiệu đau nhức ở phần khớp cổ tay và khớp đầu gối, đặc biệt hơn là khi thời tiết trở lạnh những cơn đau này lại càng xuất hiện dữ dội hơn. Sau đấy, bệnh nhân đã tiến hành điều trị bệnh ở bệnh viện Bạch Mai, thì hiệu quả được một thời gian sau đó những cơn đau lại tiếp tục tái phát.
Thời điểm gần đây những cơn đau lại bắt đầu xuất hiện một cách thường xuyên hơn, và bệnh nhân bắt đầu chuyển sang cách điều trị bằng đông y để hiệu quả có khả quan hơn không.
Thăm khám khi vào viện:
Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt: 370C
Tần số thở: 18 lần/phút
Huyết áp 90/60 mmHg
Tổng trạng gầy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên
Sưng khớp gối hai bên
Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng
Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
Không ho, không khó thở
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Tiểu bình thường, hại thận không sờ thấy
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
2.Tiền sử:
-Bản thân:
+Sưng đau khớp cổ tay trái cách đây 3 năm
+Không mắc bệnh lao
-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan
I.Thăm khám tổng quát:
-Tổng trạng gầy
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng
-Không phù, không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo cơ hai chi trên, hai chi dưới
-Mạch: 85 lần/phút
-Nhiệt: 370C
-Tần số thở: 18 lần/phút
-Huyết áp 90/60 mmHg
II.Thăm khám cơ quan:
1.Tim mạch:
-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút
-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
2.Hô hấp:
-Lồng ngực bình thường
-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút
-Không nghe ran
3.Tiêu hóa:
-Bụng mềm, không chướng, không có u cục
-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy
4.Thận-tiết niệu:
-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát
-Nước tiểu trong, số lượng bình thường
-Hai thận không sờ thấy
5.Thần kinh:
-Không có dấu thần kinh khu trú
-Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới hai bên bình thường
-Không có rối loạn cảm giác
6.Cơ xương khớp:
-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động
-Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dưới
7.Tai mũi họng:
-Không đau tai, không nhức đầu
-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng
8.Các cơ quan khác:
-Chưa phát hiện bệnh lý
III.Cận lâm sàng
Công thức máu: 20/05/2009
Hồng cầu 3,38×106/mm3
Hb 9,2 g/dl
Hct 27,6 %
Bạch cầu 7,0 x103/mm3
Trung tính 0,6 x103/mm3 chiếm 7,6%
Lympho 1,6 x103/mm3 chiếm 23,8%
Gran 4,8 x103/mm3 chiếm 68,6%
Tiểu cầu 264.103/mm3
Nước tiểu 19/05/2009
Bilirubin (-)
Urobilinogen bình thường
Ketone (-)
Glucose bình thường
Protein 30 mg/dl
Nitrite (-)
Blood 5-10 ery/ul
pH 7
SG 1000
Leuko (-)
Điện tâm đồ 19/05/2009
Nhịp xoang, tần số 100 lần/phút
Trục trung gian
Glucose máu 88mg/dl (19/05/2009)
HbsAg (-) (19/05/2009)
IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:
Bệnh nhân nữ 47 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Dấu chứng đau:
Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, đau tăng nhiều về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết
Biến dạng hai khớp cổ tay
Sưng đau đối xứng tại nhưng vị trí bị sưng đau
Dấu chứng cận lâm sàng
Bạch cầu Lympho chiếm nhiều hơn bạch cầu trung tính (1,6 x103/mm3 chiếm 23,8% so với 0,6 x103/mm3 chiếm 7,6%)