HAS-Analyser les évènements indésirables associés aux soins pour mieux les éviter. Pour la troisième année consécutive, la Haute Autorité de santé (HAS) rend public son rapport annuel sur l’analyse des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés dans le cadre du dispositif national et qui lui ont été transmis.
Au-delà du recensement des EIGS, l’objectif de ce retour d’expérience est de sortir de la culture de l’erreur pour chercher à améliorer ce qui peut l’être. La survenue d’un événement indésirable associé aux soins ne signifie en effet pas nécessairement qu’une faute individuelle a été commise au cours de la prise en charge ou de l’accompagnement du patient. La base de la HAS s’est progressivement enrichie, de 288 déclarations d’EIGS lors de la réalisation du premier rapport début 2018 à 2007 événements exploitables lors de la rédaction de ce troisième rapport. Malgré cette augmentation, le nombre de déclarations reste très inférieur au nombre réel d’événements graves survenant en France. 2007 EIGS transmis et analysés depuis 2017. Sécurité soins en ESMS- Dossier documentaire Service Documentation EHESP-2020. Biblio UE 4.5 S4 Gestion risques- biblio- CDI IRFSS Paris 2017. Guide d’aide à la préparation et à la gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles.
La gestion des risques - Ressources électroniques. D'autres ressources : BD, Serious game .... OMEDIT Pays de la Loire. Automatisation de la prise en charge médicamenteuse : nouveaux outils ! - OMEDIT Ile de France. CPIAS : "Itinéraires à risques" Les vidéos du CPIAS. Antibiotiques Juste usage des antibiotiques.
L'exemple de la plaie chronique. CPias Hauts de France. 2017. Durée : 1'39" Juste usage des antibiotiques. Juste usage des antibiotiques. Juste usage des antibiotiques. Antibioprophylaxie. Kit pédagogique pour l’usage des antibiotiques en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Abord vasculaire / cathéter Prévention du risque infectieux lié à un PICC. Les bonnes pratiques atteignent le PICC. Chambre à cathéter implantable. Sécuriser les soins sur chambres à cathéter implantable au domicile. Voie veineuse périphérique. SF2H -Hygiène des mains et soins : du choix du produit à son utilisation et à sa promotion -Mars 2018.
Identitovigilance. Que reste-t-il de nos erreurs (Film complet) RI-LEARNING - Gestion des risques infectieux Dispositif de formation en e-learning. Epidémiologie du risque infectieux lié aux Accidents Exposant au Sang (AES)-GERES. Accidents exposant au sang- RPP France. INSTRUCTION INTERMINISTERIELLE N° DGS/SP2/PP2/DGOS/PF2/DSS/1C/DGT/CT2/2019/45 du 25 février 2019 relative aux recommandations de prise en charge des accidents d'exposition au sang et aux liquides biologiques (AES) survenant dans un environnement professio.
SF2H-Prévention des infections liées aux cathéters périphériques vasculaires et sous-cutanés – Mai 2019. Mieux communiquer entre soignants, par Jérôme Cros. Mise en œuvre de l’identitovigilance dans les établissements de santé : référentiel.
HistoiresPatients T1. HistoiresPatients T2. HistoiresPatients T3. HistoiresPatients T4. Modele charte identitovigilance - juin19. S@voir inf.-Formation infirmière- SIDIIEF. HAS-Retour d’expérience en santé (REX) : Comprendre et mettre en œuvre. Atelier Comités de retour d’expérience (CREX)-support stagiaire. HAS-Revue de mortalité et de morbidité (RMM)
Les points clés - OÙ mettre en œuvre ?
En établissement de santé, dans un réseau de santé, au sein de groupes d'analyse de pratiques entre pairs, quel que soit le secteur d'activité. - De QUOI s'agit-il ? Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.L'analyse systémique, menée lors de la RMM, est une analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments (organisationnels, techniques et humains) en interaction ayant contribué à la prise en charge d'un patient.
De ce fait, elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus. . - QUI peut le faire ? Vidéos pédagogiques RMM Préparer et organiser Déroulement d'une séance Que faire après une réunion ? HAS- Modèle de procédure RMM. HAS-Revue mortalité et de morbidité RMM-fiche technique. Revues de morbidité et mortalité, comités de retour d’expérience. Différents travaux ont montré l’importance du travail en équipe et de la coopération interprofessionnelle pour réduire l’incidence des événements indésirables associés aux soins [1,2,3].
De fait, l’enjeu majeur de l’amélioration de la sécurité des patients se situe dans l’adhésion des professionnels du soin aux dispositifs de gestion des risques cliniques. Pour cela, il faut que ces professionnels adoptent une culture de sécurité et s’impliquent dans des activités conduisant à identifier les risques, les analyser et mettre en œuvre des actions de prévention. Parmi les outils proposés aux professionnels de santé pour s’impliquer directement dans la gestion des risques cliniques, les plus utilisés en France sont les revues de mortalité et morbidité (RMM) et les comités de retour d’expérience (Crex) qui se sont implantés dans un grand nombre de services hospitaliers. Les RMM sont apparues aux États-Unis au début du XXe siècle et se sont développées en France dans les années 90 [4,5,6,7].
HAS - 01. Préparer et organiser une revue de mortalité et de morbidité. HAS - 02. Déroulement d'une séance de revue de mortalité et de morbidité. Intérêt des revues de mortalité et de morbidité en psychiatrie-Boyer L.-Soins Psychiatrie 09/2017 n° 312 pages 41-44 -Doi : 10.1016/j.spsy.2017.06.012. Tuytten A.-La revue de morbidité et de mortalité -Soins Aides-Soignantes 11/2013 n° 55 pages 22-23- Doi : 10.1016/j.sasoi.2013.10.008. Gestion des risques. Organisation de la veille et sécurité sanitaire (VSS) La diversité des risques sanitaires (médicaments, maladies infectieuses transmissibles, maladies vectorielles, pollutions environnementales…) rend particulièrement difficile leur surveillance, notamment dans des situations d’incertitude et de controverse scientifique, avec des signaux d’alerte faibles ou difficiles à caractériser.
Certains événements récents ont également montré les préoccupations citoyennes suscitées par les risques sanitaires et les perturbations de la vie sociale et économique qu’ils pouvaient engendrer. En raison de l’impact majeur des crises sanitaires potentielles et de la complexité de leur gestion, l’organisation de la veille et de la sécurité sanitaire (VSS) s’est progressivement structurée au fil des années, de l’échelon local jusqu’au niveau international. Organisation nationale Organisation territoriale Pour en savoir plus. EHESP- Sécurité des soins en établissement sanitaire et médicosocial : Dossier Documentaire. EHESP-Risques professionnels dans les établissements sanitaires et médicosociaux- Dossier documentaire- 2019. Les enfants du facteur -Vidéos. Le soin est une discipline de plus en plus complexe.
Plus d'infos sur www.gifh.eu Show less. GIFH – Groupe d'Intérêt pour le Fonctionnement Humain & Organisationnel, en médecine – France & Europe. Serious game-Enquête d'Anne-Lise Decoz : 1 EIGS.